Женское здоровье

Обнаружение беременности у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей ВМС
- Исключить внематочную беременность.
- Объяснить женщине, что если ВМС будет оставлена на месте, то в этом случае она подвергается риску самопроизвольного выкидыша в первом и втором триместре беременности (включая септический аборт, который может представлять угрозу для жизни женщины) или преждевременных родов. Удаление ВМС снижает вероятность возникновения таких событий, хотя процедура извлечения ВМС сама по себе связана с некоторым риском прерывания беременности.
- Если данная беременность является для женщины нежеланной, и в распоряжении врача имеются разрешенные законом средства прерывания беременности, то женщина должна быть поставлена об этом в известность.
- Если женщина решает доносить беременность, врач должен поставить ее в известность о том, что в этом случае она подвергается риску самопроизвольного выкидыша в первом и втором триместре беременности (включая септический аборт, который может представлять угрозу для жизни женщины) или преждевременных родов. Посоветуйте пациентке немедленно обратиться к врачу в случае появления интенсивного кровотечения, судорог, болей, необычных выделений из влагалища или повышения температуры.
Нити ВМС легко обнаруживаются визуально или могут быть безопасно извлечены из цервикального канала
- Врач должен настоятельно порекомендовать женщине удалить ВМС.
- Удаление ВМС производится путем осторожного потягивания за нити.
- Посоветуйте пациентке немедленно обратиться к врачу в случае появления интенсивного кровотечения, судорог, болей, необычных выделений из влагалища или повышения температуры.
- Если женщина решает оставить ВМС, посоветуйте ей немедленно обратиться к врачу при появлении интенсивного кровотечения, судорог, болей, необычных выделений из влагалища или повышении температуры.
Нити ВМС не обнаруживаются при визуальном осмотре, и удаление ВМС может быть связано с риском для здоровья женщины
- Проведение ультразвуковой диагностики может помочь в установлении точного местонахождения ВМС. Если ультразвуковое исследование не позволяет обнаружить ВМС, то это может указывать на возможное самопроизвольное изгнание/выпадение спирали.
- Если ультразвуковая диагностика является по тем или иным причинам невозможной, или проведенное исследование позволяет установить наличие ВМС в маточной полости, то врач должен информировать пациентку о возможных рисках и посоветовать немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении интенсивного кровотечения, судорог, болей, необычных выделений из влагалища или повышении температуры.
Примечания
По заключению экспертной группы, удаление ВМС улучшает прогноз относительно исхода беременности при условии, что нити ВМС легко обнаруживаются визуально либо могут быть извлечены из цервикального канала без каких-либо отрицательных последствий, а оставление ВМС на месте будет существенно увеличивать риск возникновения самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов и развития инфекции.
Приведенные выше рекомендации основывались на доказательных фактах, касающихся применения медьсодержащих ВМС. Также, по мнению Экспертной рабочей группы, существуют теоретические опасения, что плод может подвергаться дополнительному риску в связи с присутствием в составе внутриматочной спирали гормонального компонента. Однако на настоящий момент остается неизвестным, являются ли такие опасения оправданными.

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)
- Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться с применением соответствующих антибиотиков.
- Если женщина желает и дальше пользоваться левоноргестрел-содержащей ВМС в качестве средства контрацепции, то в таком случае нет необходимости в ее удалении.
- Если женщина отказывается от дальнейшего пользования левоноргестрел-содержащей ВМС, то таковая должна быть удалена после начала курса антибиотикотерапии.
- Если ВМС удаляется, то женщине может быть предложено использование таблеток неотложной контрацепции (если такой метод является для нее приемлемым).
- Как правило, при отсутствии положительной динамики в лечении инфекции рекомендуется удалить ВМС и продолжить курс антибиотикотерапии. Если ВМС не удаляется, то в этом случае также рекомендуется продолжить лечение антибиотиками. Вне зависимости от выбранной тактики лечения врач должен внимательно следить за состоянием здоровья пациентки.
- Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно предусматривать осуществление комплекса мер по борьбе с ИППП, включая пропаганду пользования презервативами.
Примечания
По заключению экспертной группы, удаление ВМС не дает какого-либо дополнительного преимущества при лечении ВЗОМТ, при условии, что назначенный лечебный курс предусматривает использование соответствующих антибиотиков.
Приведенные выше рекомендации основываются на доказательных фактах, касающихся применения медь-содержащей ВМС.

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)
- Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться с применением соответствующих антибиотиков.
- Если женщина желает и дальше пользоваться медьсодержащей ВМС в качестве средства контрацепции, то в таком случае нет необходимости в ее удалении.
- Если женщина отказывается от дальнейшего пользования ВМС, то таковая должна быть удалена после начала курса антибиотикотерапии.
- Если ВМС удаляется, то женщине может быть предложено использование таблеток неотложной контрацепции (если такой метод является для нее приемлемым).
- Как правило, при отсутствии положительной динамики в лечении инфекции рекомендуется удалить ВМС и продолжить курс антибиотикотерапии. Если ВМС не удаляется, то в этом случае также рекомендуется продолжить лечение антибиотиками. Вне зависимости от выбранной тактики лечения врач должен внимательно следить за состоянием здоровья пациентки.
- Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно предусматривать осуществление комплекса мер по борьбе с ИППП, включая пропаганду пользования презервативами.
Примечания
По заключению экспертной группы, удаление ВМС не дает какого-либо дополнительного преимущества при лечении ВЗОМТ, при условии, что назначенный лечебный курс предусматривает использование соответствующих антибиотиков.

Аменорея
- Аменорея не требует какого-либо специального лечения. В таких случаях достаточно консультации врача.
- Если женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с отсутствием месячных, то в этом случае следует удалить ВМС. При этом врач должен помочь женщине подобрать более подходящий для нее метод контрацепции.
Мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение
- После установки левоноргестрел-содержащей ВМС могут возникать мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение, которые не представляют никакой опасности для здоровья женщины, и их выраженность со временем, как правило, уменьшается.
- При непрекращающихся кровянистых выделениях или кровотечении следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если подозрение на наличие гинекологической патологии не подтверждается, и женщина испытывает дискомфорт в связи с непрекращающимся кровотечением, то в этом случае следует удалить ВМС и помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
Интенсивное или затяжное кровотечение, продолжительность которого превышает обычную продолжительность менструального кровотечения
-В течение первых 3-6 месяцев после установки левоноргестрел-содержащей ВМС могут возникать кровотечения интенсивного или затяжного характера, которые не представляют никакой опасности для здоровья женщины и их выраженность со временем, как правило, уменьшается.
- При необходимости, следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если интенсивность или затяжной характер кровотечения продолжают сохраняться (в особенности, при появлении клинических признаков анемии) или если женщина испытывает дискомфорт в связи с непрекращающимся кровотечением, то в этом случае следует удалить ВМС и помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
- В целях профилактики анемии следует назначить препараты железа и/или посоветовать женщине включать в рацион больше продуктов, богатых железом.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что интенaсивные или затяжные менструальные кровотечения возникают, в основном, в течение первых 3-6 месяцев после установки ВМС и выраженность таких нарушений уменьшается с течением времени. Оценка эффективности различных вариантов лечение таких нарушений не проводилсь.

Мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение
- В течение первых 3-6 месяцев после установки медьсодержащей ВМС могут возникать мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение, которые не представляют никакой опасности для здоровья женщины, и их выраженность со временем, как правило, уменьшается.
- Если женщина настаивает на устранении возникшего нарушения менструального цикла, врач может назначить короткий курс лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) в период кровотечения.
- При непрекращающихся кровянистых выделениях или кровотечении следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если подозрение на наличие гинекологической патологии не подтверждается, и женщина испытывает дискомфорт в связи с непрекращающимся кровотечением, то в этом случае следует удалить ВМС и помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
Интенсивное или затяжное кровотечение, продолжительность которого превышает обычную продолжительность менструального кровотечения
- В течение первых 3-6 месяцев после установки медьсодержащей ВМС могут возникать кровотечения интенсивного или затяжного характера, которые не представляют никакой опасности для здоровья женщины и их выраженность со временем, как правило, уменьшается.
- При необходимости, врач может рекомендовать женщине принимать в дни менструального кровотечения следующие препараты:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)
- Транэкзаминовая кислота (гемостатический препарат)
Принимать аспирин в таких случаях НЕ рекомендуется.
- При подозрении на наличие гинекологической патологии следует провести соответствующее обследование. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если кровотечение начинает представлять угрозу для здоровья женщины, в особенности при появлении клинических признаков анемии, или если женщина испытывает острый дискомфорт в связи с непрекращающимся кровотечением, то в этом случае следует удалить ВМС и помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
- В целях профилактики анемии следует назначить препараты железа и/или посоветовать женщине включать в рацион больше продуктов, богатых железом.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что установка ВМС нередко сопровождается нарушениями менструального цикла в течение последующих 3-6 месяцев и лечение таких нарушений с применением соответствующих препаратов в период кровотечения может иногда давать желаемый эффект. По заключению экспертной группы, использовать аспирин в качестве средства борьбы с нарушениями менструального цикла, вызванными установкой ВМС, не рекомендуется в связи с риском возможного усугубления характера кровотечения.

Примечание: нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о существующих имплантатах левоноргестрелового ряда («Норплант», «Джаделл») и действуют только в отношении таких имплантатов. Степень, в которой эти рекомендации могут быть применимы к этоногестреловым имплантатам («Импланон»), на настоящий момент неизвестна.
Аменорея
- Аменорея не требует какого-либо специального лечения. В таких случаях достаточно консультации
врача. - Если женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с отсутствием месячных, то в
этом случае следует удалить имплантат. При этом врач должен помочь женщине подобрать более
подходящий для нее метод контрацепции.
Мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение
- Появление мажущих кровянистых выделений или легкого кровотечения является распространенным
явлением при пользовании противозачаточным имплантатом (в особенности, в течение первого
года) и не представляет никакой опасности для здоровья. - При непрекращающихся кровянистых выделениях или кровотечении, а также при появлении
кровотечения после периода аменореи следует исключить наличие гинекологической патологии.
Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо
назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское
учреждение. - Если у пациентки обнаруживается ИППП или воспаление органов малого таза, то она может
продолжать пользоваться имплантатом параллельно с лечением выявленного заболевания.
При этом на период лечения женщине и ее половому партнеру рекомендуется пользоваться
презервативом. - Если подозрение на наличие гинекологической патологии не подтверждается, и женщина
настаивает на лечении нарушения менструального цикла, то в этом случае в распоряжении врача
имеются два возможных варианта:
- Негормональная терапия: используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)
- Гормональная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний): применяются малые дозы КОК или этинилэстрадиол
- Если пациентка отказывается от лечения нарушений менструального цикла или лечение оказывается неэффективным, и женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с отсутствием месячных, то в этом случае следует удалить имплантат. При этом врач должен помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
Интенсивное или затяжное кровотечение (более 8 дней или в 2 раза дольше обычной продолжительности менструального кровотечения)
- При интенсивном или затяжном кровотечении следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если подозрение на наличие гинекологической патологии не подтверждается, и женщина настаивает на лечении нарушения менструального цикла, то в этом случае в распоряжении врача имеются два возможных варианта:
- Негормональная терапия: используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)
- Гормональная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний): применяются малые дозы КОК или этинилэстрадиол
- Если пациентка отказывается от лечения нарушений менструального цикла или лечение оказывается неэффективным, и кровотечение начинает представлять угрозу для здоровья женщины или она испытывает острый психологический дискомфорт в связи с непрекращающимся кровотечением, то в этом случае следует удалить имплантат. При этом врач должен помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что вживление противозачаточных имплантатов нередко сопровождается нарушением менструального цикла, и информирование пациентки о возможности появления таких нарушений еще до начала использования данного метода контрацепции играет важную роль в смягчении психологического дискомфорта, испытываемого женщиной, и создании стимула для дальнейшего пользования данным методом контрацепции.
Экспертная группа провела анализ имеющегося опыта (который на настоящий момент является довольно ограниченным) лечения легких или интенсивных кровотечений и установила, что следующие лекарственные препараты дают умеренный терапевтический эффект:
- Негормональная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)
- Ибупрофен
- Мефенаминовая кислота
- Гормональная терапия:
- КОК
- Этинилэстрадиол

Аменорея
- Аменорея не требует какого-либо специального лечения. В таких случаях достаточно консультации врача.
- Если женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с отсутствием месячных, то в этом случае ей следует прекратить использование инъекционного контрацептива. При этом врач должен помочь женщине подобрать более подходящий для нее метод контрацепции.
Мажущие кровянистые выделения или легкое кровотечение
- Появление мажущих кровянистых выделений или легкого кровотечения является распространенным явлением при использовании ИКП (в особенности, после первой инъекции) и не представляет опасности для здоровья.
- При непрекращающихся кровянистых выделениях или кровотечении, а также при появлении кровотечения после периода аменореи следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в специализированное медицинское учреждение.
- Если у пациентки обнаруживается ИППП или ВЗОМТ, то она может продолжить получать инъекции контрацептива параллельно с лечением выявленного заболевания. При этом женщине и ее половому партнеру рекомендуется пользоваться презервативом.
- Если подозрение на наличие гинекологической патологии не подтверждается, и женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с непрекращающимися кровянистыми выделениями, то в этом случае ей следует прекратить использование инъекционного контрацептива. При этом врач должен помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции.
Интенсивное или затяжное кровотечение (более 8 дней или в 2 раза дольше обычной продолжительности менструального кровотечения)
- В этом случае врач должен объяснить пациентке, что интенсивное или затяжное кровотечение нередко сопровождает течение первого инъекционного цикла.
-При непрекращающемся кровотечении интенсивного или затяжного характера следует исключить наличие гинекологической патологии. Если обследование выявляет наличие гинекологического заболевания, то в этом случае необходимо назначить соответствующее лечение или направить женщину в соответсвующее медицинское учреждение.
- Если кровотечение начинает представлять угрозу для здоровья женщины или она испытывает острый психологический дискомфорт по причине непрекращающегося кровотечения, то в этом случае следует прекратить использование инъекционного контрацептива, и врач должен помочь женщине подобрать более приемлемый для нее метод контрацепции. При этом пациентке может быть показано кратковременное лечение этинилэстрадиолом.
В целях профилактики анемии следует назначить препараты железа и/или порекомендовать женщине включать в рацион больше продуктов, богатых железом.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что нарушения менструального цикла нередко сопровождают прием ИКП, и информирование пациентки о возможности появления таких нарушений еще до начала использования ИКП играет важную роль в смягчении психологического дискомфорта, испытываемого женщиной, и создании стимула для продолжения использования данного метода контрацепции.
Экспертная группа провела анализ имеющегося опыта (который на настоящий момент является довольно ограниченным) лечения нарушений менструального цикла, возникающих при применении ИКП, и пришла к заключению, что лечение легкого или интенсивного кровотечения с помощью эстрогенных или нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID) приводит лишь к кратковременному улучшению состояния или имеет практически нулевой эффект. Экспертная рабочая группа установила, что использование этинилэстрадиола в целях промежуточного краткосрочного лечения кровотечения, начинающего представлять угрозу для здоровья женщины (отказавшейся от применения инъекционного метода контрацепции) приводило лишь к незначительному снижению количества дней, в течение которых у женщины наблюдаются мажущие или легкие кровянистые выделения.

Возникновение рвоты в течение 2 часов после приема разовой ТНК
В этом случае женщине рекомендуется как можно быстрее принять повторную дозу ТНК. При применении комбинированных эстроген-прогестогеновых ТНК можно предварить повторный прием ТНК употреблением противорвотного средства.
При непрекращающейся рвоте повторная доза ТНК может быть введена вагинальным путем.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что эстроген-прогестогеновые ТНК чаще вызывают появление тошноты и рвоты при приеме, нежели левоноргестрел-содержащие ТНК.
По мнению Экспертной рабочей группы, двух часов вполне достаточно для всасывания гормона из ЖКТ в кровь, и возникновение рвоты по прошествии 2 часов не требует принятия каких-либо ответных мер.

- Левоноргестрел-содержащие ТНК обладают тем преимуществом перед комбинированными эстроген-прогестогеновыми ТНК, что они реже вызывают тошноту и рвоту при приеме.
- Регулярное употребление противорвотных средств перед приемом ТНК не рекомендуется. В зависимости от наличия тех или иных препаратов, а также оценки состояния женщины лечащим врачом, в некоторых случаях допускается назначение соответствующих противорвотных средств.
Примечания
Экспертная рабочая группа отмечает, что прием ТНК в большинстве случаев не вызывает появления
тошноты или рвоты, и предсказать развитие этих явлений у той или иной женщины очень трудно. Хотя
эксперты не рекомендуют употреблять противорвотные средства всякий раз перед приемом ТНК, тем
не менее, в некоторых случаях применение противорвотных препаратов является эффективным и
оправданным.
При принятии решения относительно назначения противорвотного препарата женщине,
принимающей ТНК, следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
- Эстроген-прогестогеновые ТНК гораздо чаще вызывают появление тошноты и рвоты при
приеме, нежели левоноргестрел-содержащие ТНК. - Имеющиеся фактические данные свидетельствуют о том, что противорвотные средства могут
быть эффективными в борьбе с тошнотой и рвотой, возникающей при приеме комбинированных
эстроген-прогестогеновых ТНК. - Противорвотные средства обладают своими побочными эффектами. - Противорвотные средства могут отсутствовать в свободной продаже.
Учитывая имеющиеся фактические данные (объем которых на данный момент является ограниченным), Экспертная рабочая группа отмечает, что установить, насколько прием ТНК во время еды снижает вероятность возникновения тошноты и рвоты при применении препарата, в настоящее время невозможно.

Возникновение рвоты (любой этиологии) в течение 2 часов после приема активной (гормональной) таблетки.
- В этом случае женщине следует принять еще одну активную таблетку.
Возникновение сильной рвоты или диареи, длящейся в течение 24-х и более часов.
В этом случае женщине следует продолжить прием таблеток (если это возможно) несмотря на испытываемый физический дискомфорт.
Если сильная рвота или диарея продолжаются в течение 2 и более дней, женщине следует начать прием контрацептива по схеме, рекомендуемой в случаях, когда пропущен прием очередной таблетки (таблеток).
Примечания
В то время как экспертная рабочая группа не обнаружила каких-либо прямых доказательных фактов, позволяющих найти ответ на поставленный вопрос, однако, по мнению экспертов, причины данного явления аналогична причине, вызывающей рвоту и диарею при пропуске очередной таблетки контрацептива.